Indicatie: diverticulitis Hinchey graad 3/4 bij acuut zieke patiënt met uitgebreide voorgeschiedenis
Operatie: Hartmann procedure, (open sigmoïdresectie met aanleggen eindstandig colostoma)
Verslag: Time Out Procedure. Antibioticaprofylaxe middels 2 gram kefzol en 500mg metronidazol. Algehele anesthesie. Rugligging. Steriele expositie; vierkant afdekken; craniaal ter hoogte van processus xiphoideus; caudaal net onder het os pubis. Gezien de reeds bekende faecale verontreiniging in het abdomen op de gemaakte beeldvorming wordt gekozen om direct een open procedure in plaats van een laparoscopische procedure te starten. Zodoende mediane laparotomie van symfyse tot boven de navel. Scherp door de huid waarna diathermisch door subcutis. Scherp door de fascie en digitaal creëren van eerste opening peritoneum; verder diathermisch openen peritoneum. Instellen van de omnitract. Inspectie van het abdomen: er is evidente faecale verontreiniging van het abdomen. Spoelen en wegzuigen. De perforatie van de diverticulitis wordt gezien waarbij deze aan beide kanten wordt geïsoleerd door darmklemmen te plaatsen zodat verdere verontreiniging zo veel mogelijk wordt voorkomen. Het gehele sigmoïd is aangedaan. Mobiliseren van het sigmoïd. Paracolisch links starten met diathermisch incideren van peritoneum, van milthoek tot aan de omslagplooi (de lijn van Toldt). Stomp, digitaal, medialiseren van het sigmoïd en colon descendens. Distaal van de diverticulitis creëren van een meso-opening waarna doornemen van het colon middels Echelon stapler 60mm blauwe vulling. Middels ultracision skeletteren van het mesosigmoïd naar proximaal, tot voorbij het aangedane segment. Dit wordt zodanig verricht dat er voldoende ruimte is om het aangedane sigmoïd (niet-oncologisch) te reserceren en zodanig dat er voldoende lengte is voor de stomalis. Ook proximaal doornemen middels Echelon stapler 60mm blauwe vulling. Het preparaat uitnemen en opsturen voor histopathologisch onderzoek. Inspectie van het kleine bekken: beslag ter hoogte van het proximale rectum. Het weefsel oogt kwetsbaar, maar de serosa is intact. Gezien de kwaliteit van het weefsel wordt niet gekozen voor een primaire anastomose, maar voor een Hartmann procedure. Nalopen van dunne darmpakket: geen serosaletsels, vitaal en zonder afwijkingen. Spoelen van kleine bekken en paracolische goot. Creëren van stomaopening in het linker hemi-abdomen ter hoogte van de vooraf afgetekende stip (iets onder en naast de navel; ter hoogte van de musculus rectus abdominis). Dit wordt gedaan door een cirkelvormige huid excisie te verrichten met een diameter van ongeveer 3cm. Diathermisch door subcutis. Kruisvormig door de voorste rectusfascie. Stomp splijten van de musculus rectus abdominis. Openen van de achterste rectusfascie. Doorhalen van de stomalis waarbij controle dat er geen torsie optreedt en zodanig dat de lis spanningsloos naar buiten kan worden gebracht. Darmwand seromusculair vasthechten middels 4 vicryl steken aan de voorste rectusfascie. Nogmaals spoelen en wegzuigen. Gezien de forse faecale verontreiniging wordt er voor gekozen om een drain achter te laten in het kleine bekken. Controle op haemostase. Sluiten van de fascie middels 2x PDS 1. Huid sluiten middels agraves. Nu verder met de aanleg van het anus prenaturalis (stoma). Openen van de darm door de staplerrij van het colon descendens met het mes weg te snijden. Everterend inhechten van het eindstandig colostoma middels vicryl 3-0. Afplakken van de wond en stomazak. Sign Out Procedure.
Postoperatief beleid:
- gezien bestaande forse faecale verontreiniging; 5 dagen postoperatief antibiotische dekking middels buikschema
- histopathologisch onderzoek vervolgen
- drainproductie bijhouden
- drain verwijderen indien sereuze productie
- ERAS protocol